原发性噬血细胞综合征发病机制及诊疗研究进展（《中华医学杂志》2012年）

2015-06-15 16:58:53 浏览次数：

　　噬血细胞综合征(HPS)又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH)，是一组以发热、肝脾肿大、全血细胞减少以及骨髓、肝、脾、淋巴结组织发现噬血现象为主要临床特征的综合征。可由多种致病因素所致，引起淋巴、单核细胞和吞噬细胞系统异常激活、增殖，分泌大鼍炎性细胞因子，从而导致严重甚至致命的炎症状态。根据病因不同，HI．H可分为原发性HI。H及获得性HI．H两大类。本文就原发性HI．H的定义、发病机制、诊断与鉴别诊断及治疗理念进行阐述。
　　一、原发性HLH定义
　　原发性HLH是由于遗传性免疫调节缺陷所致全身免疫过度激活，致使大量炎症因子累积的一种潜在的致命的遗传性疾病。原发性HI．H为常染色体隐性或性染色体隐性遗传病，表现为家族性HLH(FHL)(包括6个亚型，目前已确定FHLl～5，共占FHL的90％【1】、Chediak．Higashi综合征1型(CHS-1)、Griscelli综合征2型(GS-2)、Hermansky—Pudlak综合征Ⅱ型(HPS type II)和X．连锁淋巴增殖综合征(XLP，包括XLP一1和XLP-2)等免疫缺陷综合征。原发性HLH发病年龄90％在2岁以内，70％～80％在1岁以内发病，亦有青年和成人期发病的报道旧J，并且大多患者有阳性家族史。
　　二、发病机制
　　研究表明，FHL患者体内存在大量的T细胞和巨噬细胞累积，Henter旧1提出该现象是由免疫活性细胞凋亡不能启动所致。FHL患者的T细胞和巨噬细胞在体外条件下可以凋亡，提示体内可能存在凋亡触发机制的缺陷。凋亡触发缺陷可能存在于凋亡的主要途径——F船配体、穿孔素．颗粒酶系统。
　　FHL基因异常的最初报道是穿孔素(perfofin)基因(PRFI)异常，为FHL-2的发病原因，1999年由Stepp等【4】首次证实其定位于染色体10q2I-22。与之同时发现的染色体9q21．3-22位点被认为是FHbl的相关位点，但目前相关基因尚未确定。穿孔素是一种由自然杀伤(NK)细胞和CD8+细胞毒性T淋巴细胞(CTL)分泌的可溶性成孔溶细胞蛋白，在颗粒酶介导的细胞毒作用中起关键的作用。细胞毒细胞一旦和靶细胞黏附，细胞内的细胞骨架支架(微管组织中心，MTOC)旋转位置后锚定到黏附点，并形成细胞毒性免疫突触，细胞毒性颗粒沿着MTOC被运送至免疫突触并脱颗粒，保证穿孔索和颗粒酶B进入细胞毒性细胞和靶细胞的连接区，然后穿过靶细胞膜使颗粒酶B进入靶细胞，并激活半胱天冬酶依赖型(caspase．dependant)和半胱天冬酶非依赖型
(caspasc-independent)凋亡通路，使靶细胞凋亡"J。20％～30％的FLH患者存在PRFl突变，可使细胞毒细胞(杀伤T细胞和NK细胞)表面极少甚至无穿孔素表达，导致颗粒酶无法进入靶细胞中诱导其凋亡。从而对某些病毒或细菌感染失控，炎症凶子持续异常升高，导致HI．H。这也从一个方面解释了FI．H往往易被感染触发的原因。
　　与FHI。-3相关的突变基因为UNCl3D基因，定位于17q25，2003年由Feldmann等【6】发现，其基因产物Muncl3-4蛋白对细胞毒性颗粒的出胞非常重要。Muncl3--4是参与囊泡启动的蛋白家族Muncl3中的一员，是为已经锚定的细胞毒性颗粒的囊泡膜融合作准备的，UNCl3D突变虽不影响分泌性颗粒的极化及分泌性囊泡与细胞质膜的对接，但损伤了启动囊泡及接下来的溶细胞性酶的释放【7】，从而导致FHL03发生。
　　FHL-4相关突变基因STXll基因定位于6q24，编码产物为突触融合蛋白Syntaxinll，是膜定位SNARE蛋白家族的一种，1998年首次被发现并于2005年由mar Stadt等【8】证实其功能缺陷导致FHL-4的发生。Syntaxinll广泛表达于外周单个核细胞、NK细胞和CD8+T细胞，它在细胞内转运起重要作用。有研究表明其缺失将会严重损害细胞毒颗粒胞吐的伞过程，但其确切机制尚未阐明，可能与转运囊泡由细胞内至细胞表面相关，但非直接相关，故有人认为其临床症状较其他类型FHL轻，发病也相对稍晚，但又有研究表明该
型患者罹患骨髓增生异常综合征及白血病风险较其他类型高一1。近期研究发现Syntaxinl 1与FHL-5相关基因STXBP2编码蛋白有协同作用【10】。
FHL-5是由STXBP2基因(定位于19p13)突变所致，导致Syntaxin结合蛋白2(Muncl8-2)发牛改变。Muncl8-2的作用为调控囊泡运输至细胞膜．在溶解性颗粒胞吐过程中发挥关键作用。研究表明STXBP2和Syntaxin11具有共同的结合位点，每一个STXBP2导致的错义突变都会导致其绑定的Syntaxin11功能的完全丧失【10】。此外．STXBP2和STX11在人体各组织中表达相似并且在NK细胞、T细胞、单核细胞及造血组织中均高表达。FHL-5发生时NK细胞及杀伤T细胞出现脱颗粒和细胞毒性的降低。
　　此外，CHS-1、GS2、HPS type lI和XLP是4种免疫缺陷综合征，常伴有HLH表现，分别对应相关的突变基因——LYsT基因、RAB27A基因、AP3BI基因及SH2DIA基因、XIAP基因(分别对应XLP-1和XLP-2)，前三者突变影响溶酶体转运，后两者分别与信号转导、淋巴细胞活化及抑制细胞凋产相关。
CHSI是由于I．YST基因突变所致的一种以局部白化病、血小板功能异常和严重免疫缺陷为特点的复杂综合征，为常染色体隐性遗传病。LYST基因异常引起溶酶体输送障碍，从而在黑素细胞和血细胞形成异常臣大的颗粒，不能释放黑素和细胞损害性酶等，导致局部白化病及HLH的发病。
GS2是由RAB27A基因突变所致，其编码蛋白为一种调控囊泡运动的小GTP酶。GS2通常除了伴有神经异常和局部白化病之外，HLH的发病率极高，其原因可能为小GTP酶的缺陷导致CTL内囊泡运动障碍，进而导致免疫活性细胞凋亡受阻。最近瑞典Meeths等⋯o的研究表明5％的原发性HLH患者存在RAB27A突变但不诊断为现已知的GS2。GS2和FHL．3可能有一个共同的途径：UNCl3D基因的编码蛋白直接与Rab27a相协同，而RAB27A／UNCl3D复合体在调控造血细胞分泌颗粒融合过程中起至关重要的作用【12】。
HPS typeⅡ是一种常染色体隐性遗传病，由ADTB3A基因突变引起。该基因编码结合体蛋白复合物3(adaptorcomplex 3，AP3)的部A亚单位。该亚单位可能起到稳定复合物结构的作用。AP具有异源四聚体结构．参与衣被囊泡的形成和运输。AP3作为一种衣被蛋白，参与溶酶体相关细胞器的囊泡结构合成和(或)转运，以及从反高尔基网到相关细胞器的运输，包括黑素细胞、血小板、CTL和NK细胞等细胞内囊泡的转运。ADTB3A基因的突变导致AP3结构的中断，进而使黑素小体、肺泡Ⅱ型细胞板层小体和血小板致密颗粒异常，粒细胞集落刺激因子(G—CSF)相关中性粒细胞数量减少．CTL和NK细胞杀伤活性降低【13】。临床表现为眼皮肤型白化病、渐进性肺间质纤维化、出血倾向、反复感染及HLH的发病等。HPS type II临床表现常与CHS-1相类似，但前者患者细胞内不存在巨大颗粒物质【14】。
　　XLP是一种以反复发作的HLH、低丙种球蛋白血症和(或)淋巴瘤为特点的遗传性免疫缺陷【15】。在分子基础上，XLP分为2型：XLP．1和XLP-2，分别占XLP的80％和20％，突变基因分别为SH2DIA和XIAP，这两个基因位点位于染色体Xq25附近的位置，提示可能存在基因功能之问的相互联系。SH2DIA基因编码产物为信号淋巴细胞活化分子相关蛋白(SAP)．该蛋白与信号淋巴细胞活化分子(SLAM)家族的2114和NTB．A等的受体及细胞内信号联、CTL与NK细胞的活化、细胞毒性均有关，它能促进Sre蛋白相关的蛋白酪氨酸激酶FynT的募集及活化．参与免疫细胞内的信号转导，并且通过与SLAM表面受体结合可促进NK细胞介导的细胞毒性作用。相反。无SAP时，在感染尤其是EB病毒感染时CTL／NK细胞活性受损而致HI．H发病。XIAP基因突变导致XLP-2产生，其编码一种抗凋亡分子即x连锁凋亡抑制蛋白，属于凋产抑制蛋白家族(IAP)的一种，XIAP基因缺陷患者由于淋巴细胞过度凋产导致机体对EB病毒的免疫反应异常。根据XIAP编码蛋白抗凋亡的功能，使用XIAP抑制剂的研究表明，XIAP是治疗癌症的强效靶点，因此，XIAP的缺失可能在某种程度上降低了患者发生癌症的概率，这同时也解释了与SH2DIA缺陷患者相比。XIAP缺乏的患者不易发牛淋巴瘤的原因【16】。
　　三、诊断与鉴别诊断
　　原发性HLH易与感染相关性HI．H相混淆，因为感染尤其是病毒感染，既可以是获得性HLH的病因，也可触发原发性HLH的产生。此外值得注意的是，虽然原发性HLH多在2岁以内发病，也有在早期不发病，而到青少年期甚至成年后发病的病例，同时可能不伴家族病史。我科曾收治2例年龄偏大的原发性HLH患者，l例为13岁无家族史患者【17】，1例为48岁伴病毒感染的患者，2例经基因筛查均发现PRFI突变。日本也曾报道过l例62岁PRFI突变的患者【18】。因此，不能仅依靠年龄大小、是否存在阳性家族史及是否伴有感染、肿瘤等其他疾病来区别原发和获得性HLH。
　　四、治疗
　　HLH病情凶险，病死率极高，未经治疗的原发性HLH中位存活期不足2个月。1983年Janka【19】研究中121例FHL的5年生存率仅5％。近年来，随着化学药物及免疫抑制药物的出现，原发性HLH的总体生存率得到明显提高。目前主要治疗方案是HLH-94方案和HLH-2004方案．药物方面两者均主要采用依托泊苷(VP-16)、糖皮质激素、环孢素A(CsA)三联结合，不同的是HLH-2004方案将CsA的使用时间提前(早期应用CsA目的是为了减轻由依托泊苷和细胞因子引起的中性粒细胞减少相关的致死性机会感染m1)，并将维持治疗时间由9～52周缩减为9～40周。目前VP-16、糖皮质激素及CsA在治疗原发性HLH中的效果已得到证实，它们使HLH患者
的3年生存率从过去的不足10％提高为50％左右【21】近年来．新的免疫抑制治疗药物，如氟达拉滨也被尝试用来治疗HLH。并取得了较好的疗效【22】。
　　但需要指出的是，尽管上述化学一免疫治疗可使病情缓解，有效延长乍存期，但仍不能根治原发性HLH，基因缺陷的存在最终仍将导致疾病复发其至死亡。异基因造血干细胞移植(HSCT)是惟一能够使原发性HLH获得长期缓解及治愈的治疗措施。有回顾性研究提示1995--2000年期间行HSCT的86例患者的3年生存率为64％(95％C／为±10％)，其中供者为血缘性匹配的3年存活率为7I％±18％(n=24)。非皿缘性匹配为70％±16％(n=33)，同胞半相合为50％-4-24％(n=16)．非血缘性不完伞匹配为54％±27％(n=13)【23】，上述结果提示供者血缘性旺配和非血缘性匹配移植后长期无病牛存率相当，稍高于同胞半相合及非血缘性不完伞旺配的供体移植，但均优于单纯化学-免疫治疗。部分患者的无病生存时间可长达20年。
　　HLH-94和HLH-2004方案均推荐原发性HLH需尽早行HSCT，而HLH-2004方案又将HSCT提到一个新高度，即
使未找到完美匹配的供体，单倍体相同的亲属供体HSCT可采用，此外，外周血或脐带血HSCT亦可考虑。因为HLA是否完全匹配对于HSCT后存活率虽有影响，但是无显著差异。HSCT可为患者提供一个新的免疫系统，用正常细胞替换免疫缺陷的细胞，功能恢复的T／NK细胞溶细胞活性可反向调节因感染驱动的宿主T细胞。大样本I临床研究表明，移植的疗效与移植前的疾病状态有密切关系，确证有HLH家族史的患者在出现系统症状之前，无家族史患者在药物治疗达到临床缓解后进行HSCT可以取得较高的总体生存率【24】。本文提到的1例13岁患者在接受药物治疗达到临床缓解后进行了无关供者异基因造血干细胞移植术，术后14个月病情持续缓解状态。
　　五、结语
　　原发性HLH是遗传性免疫调节缺陷疾病，基因突变复杂多样，仍有一些分子牛物学机制尚未阐明。基因筛查是其诊断的金标准。化学-免疫治疗可使疾病得到缓解、延长生存，目前认为HSCT是惟一能使该病获得长期缓解甚至治愈的治疗措施。此外，探寻相关其他未知基因缺陷、提高该病治疗效果尚有待进一步研究。

参考文献

[1]Gholam C，Grigoriadou S，Gilmour KC，et a1．Familial　haemophagocytic lymphohistiocytesis：advances in the genetic　basis，diagnosis and management．Clin Exp lmmunol，201 1，163：
27l-283．
[2]Allen M，De Fuseo C，Legrand F，et al，Familial hemophagmjytie　lymphohistiocytosis：how late caII the onset be?Haematologica。2001，86：499-503．
[3]Henter JI．Biology and treatment of familial hemophagocytie　lymphohistiocytosis：importantce of perforinin lymphocyte mediated　cytotoxicity and triggering of apoptosis．Med Pediatr Oncol，2002，38：305-309．
[4]Stepp SE，Dufoureq—Lagelouse R，Le Deist F。et a1．Perforin gene　defects in familial hemophag-ocytic lymphohistiocytosis．Science，1999，286：1957—1959．
[5]Filipovich AH．Hemophagocytie lymphohistiocytosis(HLH)and　related disorders．Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2009：127．131．
[6]Feidmann J，Callebant I，thpo∞G．et a1．Munel3-4 is essential for cytolytic granules fusion and is mutated in a form of familial hemophagocytic lymphohistiocytosis(FHL3)．Cell，2003。115：461—473．
[7]Ishii E，Ohga S，lmashuku S，et a1．Review of hemopha90cytie lymphohistiocytosis(HLH)in children with focus on Japanese experiences．Crit Rev Oncoi Hematol，2005．53：209-223．
[8]zur Stadt U，Schmidt S，Kasper B，et a1．Linkage of familial hemophngocytlc lymphohistiocDos／s(FIlL)type-4 to chromosome 6q24 and identification of mutations in syntaxin l1．Hum Mol
Genet，2005，14：827-834．
[9]Rudd E，C,6ransdotter Ericson K，Zheng C，et a1．Spectrum and clinical implications of syntaxin 1 1 gene mutatioils in familial haemophagocytic lymphohistiocytosis：association with disease·free remissions and haematopoietic malignancies．J Med Genet，2006。
43：e14．
[10]Cetiea V，Santom A，Gilmour KC，e￡a1．STXBP2 mutations in children with familial hemophagccytic lymphohistioeytosis type 5．J Med Genet。2010，47：595-600．
[11]Meeths M，Bryeeson YT，Rudd E，et a1．Clinical presentation of Griscelli syndrome type 2 and spectrum of RAB27A mutafiom．Pediatr Blood Cancer，2010，54：563-572．
[12]Neeft M，wie＆r M，de Jong AS。et a1．Munel3-4 is all effector of rab27a and controls secretion of lysosomes in hematopoietie cells．Mol Biol Cell，2005。16：73l_741．
【13]Fontana S，Parolini S，Vermi W，et a1．Innate immunity defocts in Hermansky-Pudlak type 2 syndrome．Blood，2006，107：4857·4864．
[14]Huizing M，Scher CD，Strovel E，et a1．Nonsense mutations in ADTB3A cause complete deficiency of tIIe beta3A subunit of complex-3 and severe Hermansky Pudlak syndrome type2．Pediatr
Res，2002，5l：150—158．
[15]Pachlopnik Schmid J，Caninni D，Meshous D，et 81．Clinical similarities and differences of patients with X-linked lymphopmliferative syndrome type l(XLP一1／SAP deficiency) veTsus type2(XLP-2／XIAP deficiency)．Blood，2011，117：1522-1529．
[16]Latour S．Natural killer T cells and X．1inked lymphopmlifomtive syndrome．Curt Opin Allergy Clin Immun01．2007。7：510-514．
[17]陈华，王昭，工旖旎．原发性噬血细胞综合征l例附文献复习．中华血液学杂志，2010．3l：78l-782．
[18]Nagafuji K，Nonami A，Kumano T，et a1．Pefforin gene mutations in adult—onset hemophngocytic lymphohistiocytosis．Haematolngica，2007，92：978-981．
[19]Janka GE．Familial hemophngocytic lymphohisrioeytosis．Eur J Pediatr．1983，140：221．230．
[20]Henter儿，Home AC，Ariico M，et a1．mH-2004：diagrmsfie and therapeutic guidelines for hemophngofic lymphohistioeytosis．Pedlar Blood Cancer。2007，48：124．131．
[21]Henter Ji，SanlueltⅪon-Home A，Aricb M，et a1．Treatment of hemophagocytic iymphohistiocytosis with HLH-94 immunochemothempy and bone in,日glDw transplantation．Blood．2002。100：2367-2373．
[22]王旖旎，王昭．吴林，等．多中心72例噬血细胞综合征诊疗分析．中华血液学杂志，2009，30：793·798．
[23]Home A，Janka G，Maa-,'ten Egeler R，et a1．Haematopoietie stem cell transplantation in haemophagocytie lymphohistioeytosis．Br J Haematoi．2005，129：622-630．
[24]Jordan MB，Filipovich AH．HemmolⅪietie cell transplantation for hemophngocytie iymphohistiocytosis：a jommey of a thousand miles begigs with a singIe(big)step．Bone Marrow Transplant，2008。42：433—437．

阅读提示：该文档为PDF格式，请在安装有Adobe Reader阅读器的PC端上浏览.

前往下载Adobe Reader；
下载该文件。

原发性