原发性噬血细胞综合征发病机制及诊断治疗新进展（《临床内科杂志》2011年）

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　　噬血细胞综合征(HPS)，又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH)，是由多种致病因素引起的淋巴细胞和组织细胞过度增殖、活化，产生大量炎症因子，从而引起的一种可危及生命的过度炎症反应⋯。HPS的临床表现多样，包括发热、肝脾大、呼吸系统症状、浅表淋巴结肿大、黄疸、皮疹、浆膜腔积液、皮肤
瘀斑或出血点、中枢神经系统症状、肾功能损害等口1。HIS主要分为两大类：原发性HPS和获得性HPS。原发性HPS存在基因缺陷，多于2岁之前发病。获得性HPS可由感染、肿瘤、自身免疫病、药物等多种因素引起，可于各年龄阶段发病而无基因缺陷。由于HPS进展迅猛，病死率高，所以有必要对疾病进行尽可能地早期诊断及及时治疗。

　　一、原发性噬血细胞综合征的发病机制
　　原发性HPS是常染色体或性染色体隐性遗传疾病，可分为家族性噬血细胞综合征(FHL)和免疫缺陷综合征。
FHL是常染色体隐性遗传疾病，现共5个亚型(FHLI一5)，发病率与人种有较大关系，就全世界范围而言，以FHL2及FHL3为多，各占FHL的20％一30％。除FHLI的基因缺陷未明，其余四个亚型(FHL2～5)分别与穿孔素基因(PRFl)、Uncl3D、Syntaxinll和STABP2的基因缺陷对应。PRFl与FHL2相关，于1999年由Stepper SE等[3]报道，定位于染色体10q21-22。NK细胞和细胞毒性T细胞主要是通过穿孔素／颗粒酶作用途径杀伤靶细胞。当PRFl基因突变的时候，穿孔素的表达、活性或稳定性下降，细胞毒性细胞与靶细胞接触的时候，
受损的穿孔素无法顺利在靶细胞膜上形成管道，靶细胞的杀灭作用受损。Uncl3D与FHL3相关，于2003年由Feldmann J等H1报道，定位于染色体17q25。Uncl3D编码的产物为Munel3-4，对细胞毒性颗粒的胞吐有重要影响。Uncl3D的改变并不影响分泌性颗粒的极化以及囊泡与靶细胞膜的锚定，但是Muncl3-4的缺陷使得细胞毒颗粒的分泌无法正常启动，穿孔素和颗粒酶不能释放，靶细胞无法被正常杀灭。Syntaxinll与FHIA相关，于2005年由zur Stadt U等∞1报道，定位于染色体6q24。Syntaxinll基因编码产物为突触融合蛋白Syntaxinll，
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
primary resistance to adefovir．N Ensl J Med，2006，354：1807—1812．
[13] Carrouee．Durantel S，Durantel D，Werle．Lapostolle B，et a1．Suboptimal response to adefovir dipivoxil therapy for chronic hepatitis B in nucleoside—naive patients is not due to pre·existing drug-resistant mutants．An—tiviral Ther．2008．13：38l_388．
[14]Colonno RJ，Fang J，Hsu M，et a1．Enteeavir resistance is m in nucleoside naive patients with hepatitis B．Hepatology，2006，44：1656—1665．
[15]Tenney DJ，Levine SM，Rose RE，et a1．Clinical emergence of entecavirresistant
hepatitis B vims requires additional substitutions in villl8 a1．ready resistant to lamivudine．Antimicrob．Agents Chemother，2004，3498-3507．
[16]Tenny DJ，Pokomowski KA，Rose RE，et a1．Enteeavir at five years shows long．term maintenance of high genetic barrier to hepatitis B virus resistance．Hepatology．2008．2：s213-214．
[17]Liaw YF，Gane E，Leung N，et a1．2-Year GLOBe trial results：telbivudi·ne is superior to lamivudine in patients with chronic hepatitis B．Gastruentemlogy。2009．136：486-495．
[18]Marcellin P。Heatbcote EJ，Buti M，et a1．Tenofovlr disopmxil fumarate versus adefovir dipivoxil for chronic hepatitis B．N Engl J Med，2008，359：2442—2455．
[19]Sheldon J，Camino N，Rod6s B，et a1．Selection of hepatitis B virus polyrserase mutations in HIV．coinfeeted patients treated with tenofovir．Anti·“ml ner，2005．10：727-734．
[20]Amini—Bavil．Olyaee S，Herbers U，Sheldon J，et a1．，11le nAl94T polymerase mutation impaets viral replication and susceptibility to tenofovir in hepatitis B e antigen—positive and hepatitis B e antigennegative hepatiffs
B virus strains．Hepatology，2009，49：1 158一l 165．
[21]Yim HJ，Hussain M，“u Y，et a1．Evolution of multi-drug resistant hepa—titis B virus during sequential therapy．Hepatology，2006，44：703-712．
『22】Yuen MF．SabIon E，Hui CK，et a1．Factors associated with hepatitis B virus DNA breakthrough in patients receiving prolonged lamivudine
therapy．Hepatology，2001，34：785-791．
[23]Yuen MF，Fong DYT，Wong DKH，et a1．Hepatitis B virus DNA levels at week 4 of lamivudine treatment predict the 5 years ideal response．Hepatology．2007．46，1695一1703．
[24]Loearnini S．Qi x，Arterbam S，et a1．Incidence and predictom of emergence of adefovir resistant HBv during four years of adefovir dipivoxil (ADV)therapy for patients with chronic hepatitis B(CHB)．j Hepatol，
2005，42：17．
[25]Sung JJ，“_IY，Zeuzem S，et a1．Lamivudine compared with lamivudine and adefovir dipivoxil for the treatment of HBeAg—positive chronic hepatiffs B．J Hepatology，2008，48：728-735．
[26]Marcellin P，Buti M，Krastev Z，et a1．Two year tenofnvir disepmxil fomarate(TDF)treatment and adefovir dipivoxil(ADV)switch data in HBeAg—negative patients with chronic hepatitis B(study 102)，prelimi．
nary analysis．Hepatology。2008．48：370A-371A．
[27]Lampertico P，Viganb M，Manenti E，et a1．Adefovir rapidly suppresses hepatitis B in HBeAg—negative patients developing genotypic resistance to lamivudine．Hepatology，2005．42：1414—1419．
[28]Tan J，Degertekin B，Wong SN，et a1．Tenofovir monotherapy is effective in hepatitis B patients with antiviral treatment failure to adefovir in the absence of adefovirresistant mutations．J Hepatology。2008．48：391-398．
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其作用与囊泡转运相关，主要在NK细胞及活化的细胞毒性T细胞上表达，在颗粒胞吐及细胞介导的杀伤中发挥作用。
STxBP2与FHL5相关，于2009年由gur Stadt U等∞o报道，定位于染色体19p13．3-p13．2。STXBP2基因编码产物为Muncl8-2，在囊泡转运至细胞膜表面的过程中起调节作用，影响NK细胞细胞毒颗粒的胞吐。
免疫缺陷综合征有3种，也有基因缺陷的相关报道。Griscelli综合征2(GS-2)是一种常染色体隐性遗传疾病，表现为色素减褪可并发致命性HPS。GS-2与定位于染色体15q2l的RAB27A基因改变有关。RAB27A编码一小段GTP酶，影响细胞毒颗粒及黑素颗粒的胞吐¨1。Chediak—Higashi综合征1(CHS．1)是常染色体隐性遗传疾病，色素沉着不足伴HPS，其基因缺陷为位于染色体lq42．1一q42．2的CHSl／LYST。
CHSl／LYST蛋白并不参与囊泡融合或分裂，而与囊泡转运的调节有关¨J。X性联淋巴组织增生综合征为x性联遗传性免疫缺陷病。分为两型x性联淋巴组织增生综合征1及x性联淋巴组织增生综合征2，分别对应SH2DIA及XIAP两种基因突变。SH2D1A编码SAP(信号淋巴细胞激活分子相关蛋白)，SAP在B细胞、CD4+T细胞、CDs*T细胞、NK细胞、NK T细胞等的生长、分化及功能上起直接或间接的重要作用一J。XIAP编码XIAP(X性联凋亡抑制蛋白)，也与NKT细胞的生长和(或)自身稳定有关¨⋯。
正常的免疫功能可维持机体的相对稳定。多种免疫组成细胞如巨噬细胞、NK细胞、细胞毒性T细胞等，除发挥自身的吞噬或杀伤作用外，还分泌多种细胞因子相互作用。正常情况下，免疫系统可自我调节并自我抑制，随着致病因素的消失，靶细胞的杀灭，免疫反应也停止。原发性HPS相关的各种基因，基本上都与细胞毒性颗粒如穿孔素和颗粒酶的作用过程密切相关。这些基因编码产物在细胞杀伤、细胞调节等方面有重要作用，当它们出现质或量上的改变时，就可引起NK细胞或细胞毒性T细胞等细胞杀伤功能的下降，靶细胞或抗原呈递细胞无法被正常杀灭，免疫下调功能失常，NK细胞、T细胞、巨噬细胞等持续活化，不断分泌细胞因子和趋化因子导致严重“细胞因子风暴”。目前认为由过度活化的组织细胞和T细胞引起的
“高细胞因子血症”和可能的“高趋化因子血症”可导致持续性的器官损害并最终导致病人死亡¨“。但是目前已有的基因缺陷仅能解释约30％的病例，还有很多潜在的基因缺陷未被发现，同时在HPS病例中，免疫下调功能为何失常，引起“细胞因子风暴”的关键点仍尚未清楚。因此，找寻新的基因缺陷及明确免疫失控的机制是下一步研究的重点。
　　二、原发性噬血细胞综合征的诊断
　　目前对于HPS的诊断可根据HLH．2004诊断标准¨“，分子生物学诊断符合HPS或者以下指标8条中符合5条即可诊断：(1)发热：持续>7天，体温>38．5。C；(2)脾脏肿大(肋缘下t>3cm)；(3)血细胞减少(外周血中三系中至少有两系以上减少)：血红蛋白<90 g／L(小于4周的婴儿则血红蛋白<100 g／L)，血小板<100 x10’／L，中性粒细胞<1．0×109／L且非骨髓造血功能减低所致；(4)高甘油三酯血症和(或)低纤维蛋白原血症：空腹甘油三酯t>3．0 mmol／L，纤维蛋白原≤1．5∥L；(5)骨髓、脾脏或淋巴结中发现噬血现象；(6)NK细胞活性减低或缺失；(7)铁蛋白I>500 pe,／L；8．可溶性IL-2受体(sCD。)水平明显升高。在以上标准中，过去认为噬血现象是诊断HPS的重要依据，我们通过对HPS患者的研究，发现噬血现象在疾病早期仅发生在少部分患者，其在诊断HPS时的敏感性为76．7％，特异性为77．8％。随着疾病的进展，之前没有噬血现象的患者仍可出现噬血现象。因此，噬血现象在诊断HPS中具有重要意义，但不是诊断HPS的必备条件，没有噬血现象不能除外HPS的诊断㈣。
对于原发性HPS，重点是分子生物学检查，2009年美国血液病学会建议的诊断标准中也强调了基因检测在诊断中的重要性¨“。因为原发性HPS在2岁以内发病者占90％以上，所以对于婴幼儿，尤其是有家族史的患者，应尽早进行基因筛查，不但对发病率较高的PRFl、Uncl3D进行检测，也应尽可能地对已知基因缺陷进行全面的筛查，男性患者应考虑x性联淋巴组织增生综合征的可能。值得注意的是，原发性HPS也有在早期
不发病，而到青少年期甚至成年后发病的病例，同时可能不伴家族病史。我们¨41通过对疑似病例进行DNA直接测序，发现一名年龄偏大的13岁无家族史女性患者，其PRFl编码区上出现了2个错义突变(c．503G>A和C．1177T>c)，分别致编码的氨基酸发生P．S168N(丝氨酸突变为天门冬酰胺)突变和P．C393R(半胱氨酸突变为精氨酸)突变，以及一个同义突变c．900C>T，该突变位点为纯合没有引起氨基酸改变H300H(组氨
酸)，最后结合病史及实验室检查确诊为原发性HPS。目前国内外关于成人的迟发性原发HPS的报道很少，Mancebo E等¨纠曾报道过一名49岁的西班牙男性原发性HPS患者，其在PRFl编码区发生A91V的纯合突变，AglV为FHL的发生提供了遗传易感性，当此患者感染结核之后与AglV协同作用引发了FHL。近期我们也发现了一名48岁男性HPS患者，无明显家族史，在PRFl基因编码序列发生1个杂合错义突变C．916G>A，致使编码的氨基酸发生P．G306S(甘氨酸突变为丝氨酸)，发生2个同义突变c．822C>T和C．900C>T，这两个突变位点没有引起氨基酸的改变A274A(丙氨酸)和H300H(组氨酸)。目前国内尚无其他类似较大年龄的迟发FHL报道。
上述提到的13岁女性患者，在治疗早期曾先后考虑为淋巴瘤及感染相关获得性HPS可能，通过化疗和抗感染等治疗，患者一度好转，但病情仍反复出现，最后通过基因检测确诊为原发性HPS。因此对于原发性HPS，我们除了需对有家族史的婴幼儿进行必要基因筛查，对于那些无明显家族史、HPS反复发作而找不到获得性HPS相关原发病以及反复治疗效果不佳的患者也应尽早考虑行基因筛查，而不能因为年龄问题而延误诊断。
　　三、原发性噬血细胞综合征的治疗
　　因为HPS诊断困难但发病迅速，一旦发病则病情危重，严重危及生命，故当临床高度怀疑HPS可能时即应开始进行治疗，并积极查找基因缺陷或原发病，以确定是否为原发性HPS。目前对于HPS的治疗主要依据HLH-2004治疗方案m1，包括前8周的诱导治疗，基本方案为依托泊苷+地塞米松+环孢素方案，以及随后的维持治疗，目的是控制“细胞因子风暴”。有人¨驯在HLH一2004治疗方案基础上进行改进，采用大剂龟甲泼
尼龙联合氟达拉滨的治疗方法，以减少炎症风暴对各脏器的损害，取得较好效果。氟达拉滨是一种抗代谢类抗肿瘤药，可以抑制T细胞的活化，避免产生过量细胞因子而造成巨噬细胞和细胞毒性T细胞的活化。甲泼尼龙能杀伤淋巴细胞，抑制过量细胞因子的产生。除了化疗及免疫抑制治疗，还需积极予以相应的对症治疗，来改善患者脏器功能，如果合并感染应予抗感染治疗，以减少感染扩大炎症反应的可能。
目前认为异基因造血干细胞移植(HSCT)是唯一可能治愈原发性HIS的治疗方法，原发性HPS的基因缺陷决定了患者的先天免疫缺陷，一旦发病免疫失控状态极难纠正，通过行HSCT可为患者提供一个新的免疫系统，防止HIS复发和并发的中枢神经系统损伤。对于供者的选择，HLA相合供者较不相合供者有更高的生存率，但是亲缘供者与非亲缘供者对生存率的影响相比较则无明显差异性¨川。如果没有其他的合适供者，单倍体亲缘供者或者外周血或脐血的HSCT也可考虑¨“。虽然移植是治疗的一个较好的途径，但是不可忽视移植相关毒性，移植相关死亡率仍是FHL移植治疗的一个重要障碍，而较小的年龄似乎是一个重要的危险因素[18]。因此对于儿童，移植相对化疗的效果及风险比较尚无定论。但是对于成人患者来说，如果基因缺陷导致的免疫缺陷不纠正，HPS势必会反复发作并危及生命，因此建议在控制好临床症状的基础上尽早进行HSCT，以达到较好的预后。
减低预处理强度的移植被认为可提高移植效果，因缺乏相应数据未在HLH-2004诊断标准中被列为确定方案。目前～项40名患者的研究¨引显示接受清髓移植的患者总体估计的3年存活率为43％，而接受减低预处理强度的移植的患者则为92％，提示减低预处理强度的移植能显著提高HPS患者HSCT效果。
　　四、原发性HPS的预后
　　原发性HPS是常染色体或性染色体隐性遗传疾病，表现为一种可危及生命的过度炎症反应，影响机体免疫功能，损害体内各大脏器，一旦发病极为凶险，如不经积极治疗，患者可于2月内死于各种感染和多器官功能衰竭。原发性HPS的基因缺陷多样，推测某些突变引起的无病间期延长引起了迟发病例的出现，所以预后情况与不同的基因缺陷类型也存在一定的关系，但目前这些相关性尚不明了。在认识HPS的初期，疾病治愈率为0％，但是随着对这项疾病的重视程度及治疗手段的提高，治愈率已经较前有大幅度地提高。Home A等¨u研究表明，在接受HLH-94治疗方案(依托泊苷、地塞米松、环孢素)及后续接受HSCT的患者3年存活率达到了约64％。一项关于48名接受HSCT的FHL患者的单中心研究提示，在5．8年的中位随访时间内总生存率为58．5％Ⅲ3。原发性HPS虽然少见．但机制复杂、病情凶险，需引起重视，早期诊断、早期治疗是关键，这样才能尽可能延长患者的无病生存时间。

参考文献

[1]Janka GE．Familial and acquired hemophagocytie lymphohistiocytosis．Eur J Pediatr，2007，166：95—109．
[2]王旖旎，乇昭，吴林．多中心72例噬血细胞综合征诊疗分析．中华血液学杂志，2009，30：793-798．
[3]Stepp SE，Dufourcq·Lagelouse R，Le Deist F，et a1．Pefforin gene defects　in familial hemophagocytic lymphohistioeytosis．Science，1999，286：1957—1959．
[4]Feldmann J，Callwbant I，Raposo G，et a1．Mune 13．4 is essential for cytolytic
granules fusion and is mutated in a form of familial hemophagocytic
lymphohistiocytosis(FHL3)．Cell，2003，1 15：461 473．
[5]zur Stadt U，Schmidt S，Kasper B，et a1．Lnkage of familial hemophagoeytic
lymphohistiocytosis(FHL)type-4 to chromosome 6q24 and identi—fication of mutations in syntaxin 1 1．Hum Mol Genet，2005，14：827-834．
[6]zur Stadt U，Rohr J，Seifert W，et a1．Familial hemophagocytie lymphohistiocytosis
type 5(FHL-5)is caused by mutations in Muncl 8-2 and　impmred binding to syntaxin 1 I．Am J Hum Genet，2009．85：482-92．
[7]Mamishi S，Modarressi MH，Pourakbari B，et a1．Analysis of RAB27A　gene in snseelli syndrome type 2：novel mutations including a deletion　hotspot．J Clin lmmunol，2008，28：384-389．
[8]Kaplan J，De Domenico I，ward DM．Chediak—Higashi syndrome．Curt　Opin Hematol，2008，15：22-29．
[9]Ma CS，Nichols KE，Tangye SG．Regulation of cellular and humoral im—mune responses by the SLAM and SAP families of molecules．Annu Rev　immunol，2007，25：337-379．
[10]Latour S．Natuml killer T cells and x—linked lymphopmliferative syndrome．Curt Opin Allergy Clin Iminun01．，2007，7：510-514．
[1 1]Alexandra H．Filipovich，Hemophagocytic lymphohistiocytosis(HLH)　and related disorders．Hematology，2009：127—131．
[12]Henter JI，Home AC，Egeler RM，et a1．HLH-2004：Diagnostic and therapeutie
guidelines for Hemophagocytie lymphohistiocytosis．Pediatr Blood Cancer。2007．48：124—131．
[13]王昭，陈皙，吴林，等．噬血细胞现象在诊断噬lnL细胞性淋巴组织细胞增多症中意义的探讨．中国实验血液学杂志，2009，17：1064—1066．
[14]陈华，王昭，t旖旎，等．原发性噬血细胞综合征1例附文献复习．中华血液学杂志，2010；31：781-782．
[15]Mancebo E，Allende LM，Guzm6n M，et a1．Familial hemophagocytie
lymphohistiocytosis in all adult patient homozygous for A91 V in the perforin gene，with tuberculosis infection．Haematologiea，2006，91：1257—1260．
[16]Zhao Wang，Yini Wang．Cuicui Feng，et a1．Early diaguosis and treat·ment of the patients with acquired Hemophagocytic Lymphohistiocytosis．Blood(ASH Annual Meeting Abstmcts)，2008，1 12：3552．
[17]Home A，Janka G，Mflatten Egeler R．Haematopoietic stem cell trans．plantation in haemophagoeytie lymphohistiocytosis．Br J Haemat01．．2005，129：622-630．
[18]Ouach6e—Chardin M，Elie C，de Saint Basile G，et a1．Hematopoietie stem cell transplantation in hemophagocytic lymphohistiocytosis：a sin．Sic—center report of 48 patients．Pediatrics，2006，1 17：e743-750．
[19]Marsh RA，Vanghn G，Kim MO，et a1．Reduced—intensity conditioning significantly improves survival of patients with hemophagocytie lymphohistiocytosis undergoing allogeneie hematopoietie cell transplantation．Blood，2010 Sep 20．[Epub ahead of print]

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