患儿首次入院1月余（2010-10）前无明显诱因出现高热，体温最高达42℃，热峰1-2次/日，伴间断中上腹疼痛，于当地医院查血常规示WBC1.91×10^9/L，Hb120g/L，PLT27×10^9/L，腹部B超示腹腔多发低回声结节，胆囊壁增厚、脾大、腹腔积液，左肾囊肿，给予头孢噻肟、利巴韦林（剂量不详）静点及颠茄片止痛治疗，发热无明显好转。1月前就诊于北京儿童医院，复查血常规示WBC3.76×10^9/L，Hb107g/L，PLT30×10^9/L，会诊当地医院骨髓涂片示骨髓增生活跃，粒系成熟阶段细胞可见中毒颗粒，另见分类不明细胞4.5%，可见吞噬血小板、成熟红细胞、中性粒细胞的网状细胞，仍给予头孢噻肟、利巴韦林静点及美林退热治疗，效差。后转诊至北京大学第三医院住院治疗，化验血常规：WBC1.9×10^9/L，Hb89g/L，PLT46×10^9/L，网织红细胞比例2.36%；血沉正常；生化LDH653U/L，肝肾功能大致正常；凝血全项：FIB147mg/L，余正常；血脂：甘油三酯3.14mmol/L，β2微球蛋白4.09mg/L，均增高；病毒八项除呼吸道合胞病毒A阳性外，余均阴性；呼吸道合胞病毒拷贝数阴性；EB病毒拷贝数增高；风湿三项：ASO、CRP及类风湿因子均正常；铁蛋白2000ng/ml；自身免疫性抗体筛查均阴性；骨髓涂片示有核细胞增生明显活跃；免疫分型示未见幼稚细胞比例增多；白血病基因分型均阴性；腹部B超示肝门处多发轻度肿大淋巴结，脾门处实性结节、副脾可能，左肾中上部不规则低-无回声、囊性病变？，腹腔极少量积液；浅表淋巴结超声示全身浅表淋巴结肿大；左上臂软组织病理活检示皮肤传染性软疣；未行PPD试验。诊断为“噬血细胞综合征”，使用舒普深1g，bid，共13天，希舒美0.5g，QD，共7天，复方磺胺甲基异恶唑，0.96g，bid，20天，并于2010-11-4起开始拟给予如下治疗：甲强龙500mgd1-3；环孢素75mgBID ，地塞米松10mg×25天，期间因环孢霉素浓度高曾减量，浓度正常后又加回原量，期间监测相关指标有恶化表现，纤维蛋白原最低降至119mg/L，铁蛋白最高升至3120ng/ml，后又逐渐好转；环孢霉素A浓度在124.7-434ng/ml之间。于住院期间化验便常规查见真菌；粪便涂片：假菌丝阳性，酵母样细胞阳性；粪便培养：白假丝酵母2+；G试验25.29pg/ml，可疑；GM试验阳性；考虑真菌感染可能性大，于2010-11-19开始口服伊曲康唑200mgQD治疗。首次入院2天前患儿无明显诱因出现抽搐，表现为双眼上翻、牙关紧咬、上肢蜷缩，持续约2分钟后自行缓解，清醒后可正确回答问题，其后患儿再次出现抽搐3次，均较前次间隔半小时至1小时左右，症状均较第一次减轻，持续约半分钟，给予安定静推后均缓解，遂立即转至北医三院ICU，给予鲁米那肌注镇静治疗，期间偶有神志不清、谵妄，并出现咳嗽、咳痰，查血常规：WBC19.61×10^9/L，Hb119g/L，PLT136×10^9/L；生化：ALT50U/L,增高，钠118.1mmol/L，降低，余大致正常；凝血：FIB166mg/L，余大致正常；环孢霉素A浓度443ng/ml；G试验420.9pg/ml，阳性；胸片示双肺炎性渗出性病变；头颅CT示左顶枕叶不规则片状低密度影；行腰穿检查，脑脊液常规示潘式反应阳性，细胞总数18/ul，脑脊液生化示糖高、氯化物低，脑脊液涂片找结核菌、真菌、细菌及隐球菌均阴性；考虑为可复性后部脑病综合征，停止口服环孢霉素A、激素及伊曲康唑，给予伏立康唑360mg静点抗真菌治疗，因患儿用药后出现视力模糊、色视，故应用1天后停威凡，并使用罗氏芬2.5g×2天，今为进一步治疗收入我院。

 

既往史：生后1个月时患脐疝，自愈，10个月时患腹股沟斜疝伴坎顿，行疝气手术， 1年前得水痘，2年前因车祸导致头皮裂伤，予缝合2针。家族史：其父幼年曾患肺结核，自述已治愈，每年体检复查胸片均有钙化灶，祖父年轻时患肺结核，自述已治愈，未定期复查。个人史无特殊。      

   

入院查体：生命体征平稳，神志清楚，精神欠佳，全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，右上臂可见卡疤。双侧颈部及腹股沟可触及数个约0.5cm大小淋巴结，活动度好,无粘连,口唇无苍白，咽无充血，双扁桃体无肿大，无脓性分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心脏（-）。腹平软，肝脏肋下4cm，质软边锐无压痛，脾肋下及边。神经系统查体未见明显异常。 

 

入院后完善相关化验检查，行骨髓穿刺及骨髓活检，结果回报：血常规：WBC1.9×10^9/L，N82.7%，L8.9%，Hb109g/L，PLT51×10^9/L；生化20：TG 1.72 mmol/L ，Glu6.15mmol/L，均稍增高，余大致正常；急诊八项：K 3.10 mmol/L，Na 131.5 mmol/L ，降低，余正常；DIC全项：凝血酶原活动度209%，FIB-C 418.742 mg/dL ，D-D二聚体726ng/mL，均增高，余大致正常；铁蛋白正常；CsA浓度：27.9 ng/ml；EB-PCR阴性；血沉：26mm，增快；G试验阴性；感染三项均阴性；CMV-PCR：3.013E+03 拷贝/mL；痰涂片：WBC>25，上皮细胞>25，偶见G+球菌,G-杆菌；痰培养示生长正常菌群；胃液浓缩查结核杆菌阴性；血细菌及真菌培养均阴性；尿培养阴性；淋巴细胞培养+干扰素测定：阴性；PPD试验阴性；胸片示双肺纹理增重，双肺野可见多发小斑片状模糊影；骨髓涂片示骨髓增生低下；免疫分型示淋巴细胞（R2)占53.21%，比例增高，主要为CD3+T细胞占有核细胞43.53%，CD4+/CD8+=0.1，比值明显减低，表型异常，CD19+细胞共占有核细胞2.77%，髓细胞（R4)占29.12%，比例减低，单核细胞（R5）占1.99%，有核红细胞（R6)占9.9%，无明显幼稚细胞；WT1基因阴性；骨髓活检示骨髓未见明确噬血；染色体：仅见4个可供分析的中期分裂相，形态欠佳，其中1个可见del(1q)及add(11p)异常；腹部B超示肝大，肝门处多发小淋巴结，脾大，左侧肾小盏扩张积液或肾囊肿，盆腔少量积液；眼底检查未见明显异常；道培医院结果回报：EB病毒1.8×10^4拷贝/ml（灵敏度5×102拷贝/ml）；G试验：26.33Pg/ml；DNA序列测定分析报告：送检标本中检测到UNC13D基因编码序列发生C.1228A＞C/P.I410L突变（异亮氨酸突变为亮氨酸），该突变为杂合型，位于RAB27AInteraction结构域。入院后先后予凯复定、去甲万古霉素、海正美特、舒普深静点抗感染治疗及丙种球蛋白增强机体免疫力，并静点伏立康唑、口服伊曲康唑抗真菌治疗，口服磺胺预防卡肺及相关对症支持治疗。考虑患儿噬血细胞综合征诊断已明确，且噬血基因阳性，考虑先天性噬血细胞综合征可能性大，为控制病情活动于入院第3天（2010-12-3）按04方案予地塞米松、环孢霉素A及VP16化疗，并鞘注地塞米松及甲氨蝶呤2次。并给予积极对症支持治疗。因外院PET-CT结果回报双肺弥漫性粟粒样结节，请外院及我院专家会诊均高度怀疑粟粒性肺结核可能性大，征得家长同意后先后给予口服及静点异烟肼，静点丁胺卡那霉素，口服利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治疗，行腰穿3次，脑脊液化验大致正常，细菌培养阴性。患儿血巨细胞病毒抗原阳性，考虑可能存在巨细胞病毒肺炎，予更昔洛韦静点抗病毒治疗后CMV-PCR转阴，后改为口服更昔洛韦。行支气管镜肺泡灌洗术1次，过程顺利，支气管镜下诊断：气道炎性病变；支气管肺泡灌洗液检查：细胞计数及分类：细胞总数0.56E+06/ml，巨噬细胞81%，分叶核细胞1%，淋巴细胞18%；肺泡灌洗液涂片：未见细菌及真菌孢子及菌丝；肺泡灌洗液G试验阴性；浓缩查结核杆菌阴性；CMV-PCR阴性；细菌、真菌培养阴性；未找到卡肺孢子；肺泡灌洗液涂片病理诊断：可见多量肺泡上皮细胞及吞噬细胞，少量淋巴细胞，散在中性粒细胞。患儿EB病毒拷贝数增高，考虑同时存在EB病毒感染。经上述治疗后，患儿病情逐渐好转，复查胸部CT示双肺多发粟粒结节较前明显吸收，并于2011-1-15病情稳定后出院。

 

患儿出院后仍按照04方案间断返院化疗，并于2011-9结束化疗，2011-12化停用环孢素，化疗期间及停药后随访患儿病情平稳无复发。患儿化疗8月余时(2011-7)出现抽搐发作1次，形式同前，行脑电图提示轻度异常，考虑癫痫可能，因单次发作，未行抗癫痫治疗，后患儿未再出现抽搐发作，复查脑电图恢复正常。患儿口服利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇3联抗结核治疗1年，复查胸部CT示双肺多发粟粒结节较前明显吸收。