主办方:一元噬血基金 | 公益学术支持机构:北京大学附属人民医院儿科

『2010年』郑**, 男, 6岁,主因“间断发热1月余”于2010年由北京人民医院门诊收入住院。

2015-08-26 14:57:48  浏览次数:
患儿首次入院1月余(2010-10)前无明显诱因出现高热,体温最高达42℃,热峰1-2次/日,伴间断中上腹疼痛,于当地医院查血常规示WBC1.91×10^9/L,Hb120g/L,PLT27×10^9/L,腹部B超示腹腔多发低回声结节,胆囊壁增厚、脾大、腹腔积液,左肾囊肿,给予头孢噻肟、利巴韦林(剂量不详)静点及颠茄片止痛治疗,发热无明显好转。1月前就诊于北京儿童医院,复查血常规示WBC3.76×10^9/L,Hb107g/L,PLT30×10^9/L,会诊当地医院骨髓涂片示骨髓增生活跃,粒系成熟阶段细胞可见中毒颗粒,另见分类不明细胞4.5%,可见吞噬血小板、成熟红细胞、中性粒细胞的网状细胞,仍给予头孢噻肟、利巴韦林静点及美林退热治疗,效差。后转诊至北京大学第三医院住院治疗,化验血常规:WBC1.9×10^9/L,Hb89g/L,PLT46×10^9/L,网织红细胞比例2.36%;血沉正常;生化LDH653U/L,肝肾功能大致正常;凝血全项:FIB147mg/L,余正常;血脂:甘油三酯3.14mmol/L,β2微球蛋白4.09mg/L,均增高;病毒八项除呼吸道合胞病毒A阳性外,余均阴性;呼吸道合胞病毒拷贝数阴性;EB病毒拷贝数增高;风湿三项:ASO、CRP及类风湿因子均正常;铁蛋白2000ng/ml;自身免疫性抗体筛查均阴性;骨髓涂片示有核细胞增生明显活跃;免疫分型示未见幼稚细胞比例增多;白血病基因分型均阴性;腹部B超示肝门处多发轻度肿大淋巴结,脾门处实性结节、副脾可能,左肾中上部不规则低-无回声、囊性病变?,腹腔极少量积液;浅表淋巴结超声示全身浅表淋巴结肿大;左上臂软组织病理活检示皮肤传染性软疣;未行PPD试验。诊断为“噬血细胞综合征”,使用舒普深1g,bid,共13天,希舒美0.5g,QD,共7天,复方磺胺甲基异恶唑,0.96g,bid,20天,并于2010-11-4起开始拟给予如下治疗:甲强龙500mgd1-3;环孢素75mgBID ,地塞米松10mg×25天,期间因环孢霉素浓度高曾减量,浓度正常后又加回原量,期间监测相关指标有恶化表现,纤维蛋白原最低降至119mg/L,铁蛋白最高升至3120ng/ml,后又逐渐好转;环孢霉素A浓度在124.7-434ng/ml之间。于住院期间化验便常规查见真菌;粪便涂片:假菌丝阳性,酵母样细胞阳性;粪便培养:白假丝酵母2+;G试验25.29pg/ml,可疑;GM试验阳性;考虑真菌感染可能性大,于2010-11-19开始口服伊曲康唑200mgQD治疗。首次入院2天前患儿无明显诱因出现抽搐,表现为双眼上翻、牙关紧咬、上肢蜷缩,持续约2分钟后自行缓解,清醒后可正确回答问题,其后患儿再次出现抽搐3次,均较前次间隔半小时至1小时左右,症状均较第一次减轻,持续约半分钟,给予安定静推后均缓解,遂立即转至北医三院ICU,给予鲁米那肌注镇静治疗,期间偶有神志不清、谵妄,并出现咳嗽、咳痰,查血常规:WBC19.61×10^9/L,Hb119g/L,PLT136×10^9/L;生化:ALT50U/L,增高,钠118.1mmol/L,降低,余大致正常;凝血:FIB166mg/L,余大致正常;环孢霉素A浓度443ng/ml;G试验420.9pg/ml,阳性;胸片示双肺炎性渗出性病变;头颅CT示左顶枕叶不规则片状低密度影;行腰穿检查,脑脊液常规示潘式反应阳性,细胞总数18/ul,脑脊液生化示糖高、氯化物低,脑脊液涂片找结核菌、真菌、细菌及隐球菌均阴性;考虑为可复性后部脑病综合征,停止口服环孢霉素A、激素及伊曲康唑,给予伏立康唑360mg静点抗真菌治疗,因患儿用药后出现视力模糊、色视,故应用1天后停威凡,并使用罗氏芬2.5g×2天,今为进一步治疗收入我院。
 
既往史:生后1个月时患脐疝,自愈,10个月时患腹股沟斜疝伴坎顿,行疝气手术, 1年前得水痘,2年前因车祸导致头皮裂伤,予缝合2针。家族史:其父幼年曾患肺结核,自述已治愈,每年体检复查胸片均有钙化灶,祖父年轻时患肺结核,自述已治愈,未定期复查。个人史无特殊。      
   
入院查体:生命体征平稳,神志清楚,精神欠佳,全身皮肤粘膜无苍白,无黄染,右上臂可见卡疤。双侧颈部及腹股沟可触及数个约0.5cm大小淋巴结,活动度好,无粘连,口唇无苍白,咽无充血,双扁桃体无肿大,无脓性分泌物。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心脏(-)。腹平软,肝脏肋下4cm,质软边锐无压痛,脾肋下及边。神经系统查体未见明显异常。 
 
入院后完善相关化验检查,行骨髓穿刺及骨髓活检,结果回报:血常规:WBC1.9×10^9/L,N82.7%,L8.9%,Hb109g/L,PLT51×10^9/L;生化20:TG 1.72 mmol/L ,Glu6.15mmol/L,均稍增高,余大致正常;急诊八项:K 3.10 mmol/L,Na 131.5 mmol/L ,降低,余正常;DIC全项:凝血酶原活动度209%,FIB-C 418.742 mg/dL ,D-D二聚体726ng/mL,均增高,余大致正常;铁蛋白正常;CsA浓度:27.9 ng/ml;EB-PCR阴性;血沉:26mm,增快;G试验阴性;感染三项均阴性;CMV-PCR:3.013E+03 拷贝/mL;痰涂片:WBC>25,上皮细胞>25,偶见G+球菌,G-杆菌;痰培养示生长正常菌群;胃液浓缩查结核杆菌阴性;血细菌及真菌培养均阴性;尿培养阴性;淋巴细胞培养+干扰素测定:阴性;PPD试验阴性;胸片示双肺纹理增重,双肺野可见多发小斑片状模糊影;骨髓涂片示骨髓增生低下;免疫分型示淋巴细胞(R2)占53.21%,比例增高,主要为CD3+T细胞占有核细胞43.53%,CD4+/CD8+=0.1,比值明显减低,表型异常,CD19+细胞共占有核细胞2.77%,髓细胞(R4)占29.12%,比例减低,单核细胞(R5)占1.99%,有核红细胞(R6)占9.9%,无明显幼稚细胞;WT1基因阴性;骨髓活检示骨髓未见明确噬血;染色体:仅见4个可供分析的中期分裂相,形态欠佳,其中1个可见del(1q)及add(11p)异常;腹部B超示肝大,肝门处多发小淋巴结,脾大,左侧肾小盏扩张积液或肾囊肿,盆腔少量积液;眼底检查未见明显异常;道培医院结果回报:EB病毒1.8×10^4拷贝/ml(灵敏度5×102拷贝/ml);G试验:26.33Pg/ml;DNA序列测定分析报告:送检标本中检测到UNC13D基因编码序列发生C.1228A>C/P.I410L突变(异亮氨酸突变为亮氨酸),该突变为杂合型,位于RAB27AInteraction结构域。入院后先后予凯复定、去甲万古霉素、海正美特、舒普深静点抗感染治疗及丙种球蛋白增强机体免疫力,并静点伏立康唑、口服伊曲康唑抗真菌治疗,口服磺胺预防卡肺及相关对症支持治疗。考虑患儿噬血细胞综合征诊断已明确,且噬血基因阳性,考虑先天性噬血细胞综合征可能性大,为控制病情活动于入院第3天(2010-12-3)按04方案予地塞米松、环孢霉素A及VP16化疗,并鞘注地塞米松及甲氨蝶呤2次。并给予积极对症支持治疗。因外院PET-CT结果回报双肺弥漫性粟粒样结节,请外院及我院专家会诊均高度怀疑粟粒性肺结核可能性大,征得家长同意后先后给予口服及静点异烟肼,静点丁胺卡那霉素,口服利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治疗,行腰穿3次,脑脊液化验大致正常,细菌培养阴性。患儿血巨细胞病毒抗原阳性,考虑可能存在巨细胞病毒肺炎,予更昔洛韦静点抗病毒治疗后CMV-PCR转阴,后改为口服更昔洛韦。行支气管镜肺泡灌洗术1次,过程顺利,支气管镜下诊断:气道炎性病变;支气管肺泡灌洗液检查:细胞计数及分类:细胞总数0.56E+06/ml,巨噬细胞81%,分叶核细胞1%,淋巴细胞18%;肺泡灌洗液涂片:未见细菌及真菌孢子及菌丝;肺泡灌洗液G试验阴性;浓缩查结核杆菌阴性;CMV-PCR阴性;细菌、真菌培养阴性;未找到卡肺孢子;肺泡灌洗液涂片病理诊断:可见多量肺泡上皮细胞及吞噬细胞,少量淋巴细胞,散在中性粒细胞。患儿EB病毒拷贝数增高,考虑同时存在EB病毒感染。经上述治疗后,患儿病情逐渐好转,复查胸部CT示双肺多发粟粒结节较前明显吸收,并于2011-1-15病情稳定后出院。
 
患儿出院后仍按照04方案间断返院化疗,并于2011-9结束化疗,2011-12化停用环孢素,化疗期间及停药后随访患儿病情平稳无复发。患儿化疗8月余时(2011-7)出现抽搐发作1次,形式同前,行脑电图提示轻度异常,考虑癫痫可能,因单次发作,未行抗癫痫治疗,后患儿未再出现抽搐发作,复查脑电图恢复正常。患儿口服利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇3联抗结核治疗1年,复查胸部CT示双肺多发粟粒结节较前明显吸收。
 
 
 
 
 
 
 
 
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